Om oss

Medlemsansökan familj

Medlemsansökan för dig som förlorat barn, fyll i formuläret nedan.

Medlemsavgiften 300 kr betalas till vårt Plusgiro: 90 02 12 - 2

Fält markerade med * är obligatoriska och måste fyllas i. Övriga fält är frivilliga, men vi är tacksamma för så mycket information som möjligt.

Förälder 1

Förnamn (*)

Efternamn (*)

Yrke

Mobiltelefon

E-postadress

Förälder 2

Förnamn

Efternamn

Yrke

Mobiltelefon

E-postadress

Adressuppgifter

Adress (*)

Postnummer (*)

Ort (*)

Län (*)

Hemtelefon (*)

Barnet/barnen

Namn (*)

Född (*, åååå-mm-dd)

Död (*, åååå-mm-dd)

Övrigt - Vi är tacksamma om du vill berätta mera, om barnet kanske var tvilling, vad det dog av, bemötande osv.

Syskon

Namn

Född (åååå-mm-dd)

Övrigt

Verifikationskod (*, anges för att förhindra skräppost)