fbpx

Granskning av brittisk mödra- och förlossningsvård

 In Startsidan

De senaste veckorna har en rapport om brister inom den brittiska vården skakat om. Här kan du läsa en sammanfattning om vad rapporten pekade på för brister.

 

 

OCKENDEN RAPPORT

Detta är en oberoende granskning av mödra- och förlossningsvård vid Shrewsbury och Telford Hospital NHS Trust som visade på att vården misslyckades med att utreda, att lära, att förbättra och misslyckades därför ofta med att skydda mödrar och deras barn vid en av de viktigaste tiderna i deras liv.


Sammanfattning

Granskningen av kvinnosjukvården vid Shrewsbury och Telford Hospital NHS Trust inleddes sommaren 2017. Ursprungligen begärdes granskningen av Rt Hon Jeremy Hunt, parlamentsledamot, när han var statssekreterare för hälsa och social omsorg och bemyndigad av NHS Improvement (NHSI), att undersöka 23 fall på initiativ av föräldrarna till Kate Stanton-Davies och Pippa Griffiths, som båda dog efter födseln vid trusten 2009 respektive 2016. Sedan granskningen beställdes har den vuxit avsevärt till att granska vården för 1 486 familjer, varav de flesta var patienter på Trust mellan åren 2000 och 2019. Förutom att lyssna på familjer ville granskningsteamet se till att personalen också fick möjlighet att bli hörd. Under 2021 intervjuade granskningsgruppen 60 nuvarande och tidigare anställda om deras åsikter om vården de arbetade inom.


Mönster av upprepad dålig vård

Genom granskning av 1 486 fall har granskningsgruppen kunnat identifiera mönster i kvaliteten på upprepad dålig vård. Granskningsgruppen fann bevis på bristfällig utredning av tre fall som ägde rum inom mindre än ett år från varandra, liksom brist på öppenhet och dialog med familjer. Detta resulterade i missade möjligheter till lärande och en förlorad möjlighet att förhindra att ytterligare barn dör. Tyvärr var dessa tre fall inte isolerade incidenter och under hela denna översyn fann man upprepade fel i vården, vilket ledde till skador på antingen mödrar eller deras barn. Utredningen har beaktat alla aspekter av klinisk vård inom mödravård, förlossningsvård, BB-vård, obstetrisk anestesi och neonatalvård.

Totalt 12 fall av mödradödlighet granskades av gruppen. De drog slutsatsen att ingen av mödrarna hade fått vård i linje med bästa praxis vid den tidpunkten och i tre fjärdedelar av fallen kunde vården ha förbättrats avsevärt. Endast en mödradödlighetsutredning genomfördes av externa kliniker, och de interna granskningarna bedömdes som dåliga av granskningsteamet. Dessa interna utredningar erkände ofta inte system- och tjänsteomfattande brister i att följa lämpliga förfaranden och riktlinjer. Till följd av detta identifierades inga betydande brister i vården och i vissa fall hölls även kvinnorna själva ansvariga för resultaten.

Som en del av översynen granskades och betygsattes 498 fall av fosterdöd. Ett av fyra fall konstaterades ha betydande eller stora problem inom vården, vilket om det handlagts på ett annorlunda sätt kunde ha lett till ett annat resultat. De flesta av neonatala dödsfall inträffade under barnens första 7 dagarna. Nästan en tredjedel av alla granskade incidenter (27,9 procent) konstaterades ha betydande eller stora problem inom den tillhandahållna vården, vilket kan ha lett till ett annat resultat. Granskningsteamet fann att personalen under hela granskningsperioden var alltför säker på sin förmåga att hantera komplexa graviditeter och spädbarn som diagnostiserats med fosteravvikelser under graviditeten. Det fanns ibland en motvilja mot att hänvisa till en mer specialiserad enhet för att involvera specialister. Personalen antydde att detta berodde på kapacitetsbrist.


Misslyckande i styrning och ledarskap

Det framkom också upprepade gånger under hela denna översyn från föräldrarna en brist på medkänsla som uttryckts av personalen antingen medan de fortfarande fick vård eller i uppföljningsmöten och under klagomålsprocesser. Exempel är kliniker som är oförberedda på uppföljningsgenomgångar med familjer och svarsbrev på klagomål inklusive felaktig information, rättfärdigande av åtgärder eller försummelser i vården och i vissa fall till och med Granskningsgruppen fann att det fanns betydande personal- och utbildningsluckor inom både barnmorske- och medicinsk personal. På samma sätt har vårdpersonalen varit överbelastad under hela den tidsperiod som översynen omfattade. Otillräckligt stöd från att konsultera orsakade en konsekvent brist på att klinisk expertis var tillgänglig. Personalen hänvisade också till suboptimala bemanningsnivåer och osäkra arbetsförhållanden och sa att de ofta kände sig rädda och stressade på jobbet på grund av dålig bemanning.

Det står helt klart att det finns ett trängande behov av en robust och finansierad plan för hela personalen, som börjar nu, utan dröjsmål och fortsätter under flera år. Detta har redan belysts vid ett antal tillfällen, men är avgörande för att ta itu med de nuvarande och framtida kraven för barnmorskor, obstetriker, narkosläkare, neonatalteam och tillhörande personal som arbetar inom och runt vården. Annars kan inte vården tillhandahålla säker och effektiv vård för kvinnor och deras barn. Dessutom måste det skapas förutsättningar för att avsevärt minska barnmorskornas och läkarnas arbetsbörda.

Sammanfattat av Anders Linde, forskningsansvarig i Spädbarnsfondens styrelse

Länkar för att läsa mer:

https://www.sands.org.uk/about-sands/media-centre/news/2022/03/ockenden-review-puts-parents-voices-heart-maternity-safety

https://www.ockendenmaternityreview.org.uk/

Recent Posts
0
%d bloggare gillar detta: